TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS MÁS FRECUENTES EN EL ANCIANO

- Trastorno de memoria asociado al envejecimiento:

El crecimiento de la población anciana ha puesto de relieve los problemas de salud relacionados con el envejecimiento, y entre ellos, los trastornos psiquiátricos. La razón fundamental para ello se basa en la elevada prevalencia de trastornos psiquiátricos entre los ancianos y en las especiales características que ofrece la enfermedad psíquica en el anciano. Entre ellas podemos destacar el solapamiento de algunas manifestaciones psicopatológicas con el envejecimiento normal, la comorbilidad con trastornos somáticos, y la importancia de los factores psicosociales.

Al envejecer, en el marco del proceso de la memoria, la memoria semántica, que permite comprender y expresar el lenguaje se altera poco o nada, así como la fluidez verbal y la memoria episódica o autobiográfica. La inteligencia cristalizada, representativa de la experiencia, aumenta, mientras la inteligencia fluida (la capacidad de adaptación) merma ligeramente. Conforme las personas envejecen, se preocupan más por los olvidos. Las quejas subjetivas de falla de la memoria aumentan considerablemente al envejecer pero apenas la mitad de quienes se quejan manifiestan disminución en sus capacidades funcionales como consecuencia de las fallas de memoria. Cuando esto ocurre, se habla de la presencia de un Trastorno de la Memoria Asociado al Envejecimiento (TMAE).

El término TMAE ha sido adoptado para describir a ancianos sanos, pero con disminución de la memoria que no están dementes y quizá no lleguen a estarlo. El síndrome de pérdida de memoria en el anciano se debe en la mayoría de los casos a un síndrome de demencia, y especialmente a una enfermedad neurodegenerativa, la enfermedad de Alzheimer.

- Estado confusional:

Es una síndrome y como tal, es pluricausal, caracterizado por una alteración difusa de las funciones superiores cuyo componente más característico es la alteración de la atención. Se caracteriza por desorientación en tiempo, espacio y persona; respuestas inadecuadas a órdenes complejas; incapacidad para mantener una línea coherente de pensamiento y acción; lenguaje incoherente con respuestas inapropiadas que dificultan mantener una conversación e ilusiones sensoriales y alucinaciones generalmente visuales.

 Los rasgos clínicos más destacables son la alteración de la atención y concentración y la desorganización del pensamiento. El paciente experimenta una disminución de la capacidad de mantener la atención a los estímulos ambientales y de la capacidad de variar su centro de atención de un grupo de estímulos a otro. El pensamiento está desorganizado, y en consecuencia, también el lenguaje, que se vuelve prolijo y con pérdida de meta. Otros síntomas que pueden aparecer son alteración del nivel de conciencia, alteraciones motoras como agitación o inhibición, delirios, desorientación y deterioro de la memoria reciente, así como alteraciones emocionales (miedo, ansiedad, irritabilidad, ira) y trastornos del comportamiento (agresividad, intentos de quitarse sondas o vías...), desorientación temporo-espacial prácticamente constante y percepción errónea de estímulos sensoriales más acusada, con frecuentes alucinaciones, fundamentalmente visuales. Pueden alternarse períodos de lucidez y episodios delirantes en los que aparecen alucinaciones complejas, similares a las ensoñaciones, que suelen experimentarse con terror.

El síndrome de confusión aguda es uno de los trastornos más frecuentes en los ancianos. Puede presentarse en cualquier edad sin embargo, es más frecuente en ancianos debido a la mayor disminución de la «reserva cerebral», especialmente por la preexistencia de demencia. Este síndrome es un síndrome de mal pronóstico y hay un aumento de la mortalidad tanto durante como después de la hospitalización. Diversos estudios han demostrado que entre el 15-20% de los pacientes hospitalizados con delirium mueren durante la hospitalización.

Una variante de síndrome confusional es el delirium, definido como un estado confusional agitado que asocia hiperactividad simpática, como temblor, hipertensión, sudoración, midriasis o taquicardia. El cuadro típico es el delirium tremens ( la forma más grave de síndrome de abstinencia alcohólica caracterizada por una marcada desorientación, alucinaciones visuales y auditivas, insomnio, taquicardia, hipertensión arterial y dilatación pupilar).

Delirium es un estado en el cual se produce obnubilación de la conciencia, es decir una reducción de la capacidad de identificar y reconocer el entorno (reducción leve o moderada del estado de alerta en la que lo más destacado es un defecto de la atención, se distrae fácilmente durante la exploración, con tendencia a malinterpretar las percepciones sensoriales, acompañado generalmente por respuestas lentas a la estimulación, con cierto grado de somnolencia diurna excesiva, que puede alternar con agitación nocturna). Esto conlleva a dificultades severas de la atención, falsas percepciones, y pensamiento desordenado, trastornos de la actividad motora y del ciclo de sueño-vigilia.

El delirium es un síndrome orgánico cerebral causado por uno o varios factores que dan lugar a una disfunción cerebral global. Los factores orgánicos son principalmente de cuatro tipos: enfermedades primarias cerebrales, enfermedades sistémicas que afectan al cerebro (infección urinaria, neumonía deshidratación, alteraciones metabólicas, anemia), agentes tóxicos exógenos y la abstinencia de sustancias que producen dependencia. Los estudios sobre factores desencadenantes en ancianos encuentran con frecuencia agentes como fármacos, trastornos metabólicos, infecciones, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, cáncer. Entre los factores precipitantes se encuentran la edad, el daño cerebral previo, o la presencia de enfermedades degenerativas, como la enfermedad de Alzheimer. De hecho, no es raro que un cuadro de delirium ponga de relieve una demencia subyacente que hasta entonces había pasado desapercibida.

Clínicamente, el delirium es un cuadro de inicio brusco y curso fluctuante, con empeoramiento típico durante la noche o al atardecer.

- Depresión:
 
No es infrecuente que la depresión aparezca por primera vez después de los 60 años, aunque la mayoría de las depresiones graves tras cumplir dicha edad son recaídas. En la población anciana, la depresión con frecuencia se diagnostica mal, o no se reconoce, o queda enmascarada por síntomas somáticos o por deterioro cognoscitivo.

Existen evidencias de que la prevalencia de depresión es mucho mayor entre los ancianos institucionalizados. Aproximadamente, entre el 10-20% de los individuos de edad igual o superior a 60.

Los síntomas de la depresión en los ancianos pueden ser diferentes de los que aparecen en adultos más jóvenes, lo que acarrea dificultades para el diagnóstico, y conduce a que un elevado porcentaje de depresiones en el anciano carezca del tratamiento apropiado. Otro problema que aparece con frecuencia es que la depresión en el anciano sea considerada como una consecuencia natural del proceso de envejecimiento o de otras enfermedades concomitantes.

 Los pacientes ancianos se quejan con menor frecuencia de baja autoestima y sentimientos de culpa, mientras que las quejas somáticas, el deterioro cognoscitivo (memoria, capacidad de concentración) y la fatigabilidad son más comunes. Por otra parte, el hecho de que algunos fenómenos relacionados con el proceso de envejecimiento se solapan con los síntomas clínicos de la depresión puede conducir a dificultades en el diagnóstico. Además de los cambios asociados al envejecimiento, el duelo normal ante la muerte de un ser querido también puede confundirse con la depresión.

La depresión se asocia a unos trastornos cognoscitivos y conductuales caracterizados por una falta de motivación, fallos de atención, bradipsiquia (enlentecimiento en la velocidad del pensamiento), síntomas vegetativos, tristeza profunda, desesperanza, desamparo, impotencia, llanto y una profunda letargia (disminución de la capacidad de reacción y tendencia al sueño) sin embargo, esta sintomatología puede ser diferente en el anciano, con confusión, distraibilidad y explosiones de irritabilidad.

Por otra parte, en ocasiones la depresión en el anciano adopta formas clínicas relativamente poco frecuentes, como las denominadas «depresión psicótica» (caracterizada por la presencia de delirios y/o alucinaciones cuyo contenido suele estar relacionado con el estado de ánimo, es decir, con temas como muerte, pobreza, enfermedad), «depresión enmascarada» (aparece como molestias orgánicas - o cambios en la conducta como insomnio, pérdida de apetito, pérdida de peso y cansancio extremo)que deben tenerse en cuenta a la hora del diagnóstico.

Resulta especialmente importante el diagnóstico diferencial entre el deterioro cognitivo asociado a la depresión y la demencia.

La sintomatología clínica de los episodios depresivos que ocurren en el anciano es esencialmente la misma que aparece en otros períodos de la vida. Sin embargo, existen algunos rasgos diferenciales:

- Con bastante frecuencia no es la tristeza el motivo de la consulta, sino que, en general, los ancianos deprimidos acuden por tres tipos de circunstancias: quejas físicas, perturbaciones sociales y/o familiares, y quejas de tipo económico.
- Suele existir una intensa ansiedad, preocupaciones de todo tipo, sensación de soledad y de fracaso (preocupación por problemas físicos, miedo intenso a sucesos de baja ocurrencia de probabilidad...).
- Son frecuentes las auto-acusaciones, la baja autoestima, las ideas de ruina y los delirios nihilistas (delirio depresivo que el mundo y todo lo relacionado con el ha cesado de existir), pensamientos negativos acerca del pasado, decepción con los hijos... Puede aparecer ideación auto-lítica que en general suele ser grave.
- Entre los síntomas físicos destacan insomnio, anorexia, estreñimiento, ansiedad, dolores erráticos, marcha encorvada a pequeños pasos.
- Su aspecto es de abatimiento, tristeza, cierto estado de confusión y falta de motivación.

- Insomnio:

Los trastornos del sueño son problemas frecuentes e importantes en el anciano, y de ellos el más relevante es el insomnio. Una dificultad para conciliar el sueño o para mantenerlo o incluso un despertar precoz, acompañados de una sensación insuficiente o no reparadora, que se presenta por lo menos 3 veces en una semana durante un mínimo de 1 mes, con las consiguientes repercusiones sobre la vigilia diurna, lo suficientemente graves, para dar lugar a cansancio diurno y otros síntomas observables.

Se ha demostrado, que su frecuencia aumenta con la edad, de forma que más del 50% de las personas mayores de 65 años que viven en su domicilio, refieren tener problemas habituales con el sueño llegando a alcanzar cifras de alrededor de 2/3 en el caso de ancianos institucionalizados.

Si bien es reconocido que el sueño reconstituye y que la consecuencia más importante de la falta de sueño es un aumento de la somnolencia diurna, su importancia radica también en que incide en el estado general de salud causando irritabilidad, mal humor, falta de concentración, deterioro de la memoria y disminuyendo la salud física y mental, con un intenso efecto negativo sobre la calidad de vida del anciano.

Se puede afirmar que lo que disminuye con la edad no es la necesidad de dormir sino la capacidad de dormir. Además con la edad, ocurren cambios en nuestro reloj biológico o ritmo circadiano. De tal manera, que a medida que envejecemos se adelanta, produciendo un adelanto de la fase de sueño, de ahí que muchos ancianos se quejen de despertarse pronto por la mañana y ser incapaces de volver a dormirse. Empiezan a sentir sueño al final de la tarde, alrededor de las 8-9, despertándose de madrugada. Por lo cual, aunque retrasen su hora de acostarse seguirán despertándose de madrugada. Significando que solo duermen de 5-6 horas, según su reloj biológico adelantado.

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